Vervangen verzadigd vet door onverzadigd vet verlaagt het risico op hart- en vaatziekten. Maar misschien ook niet!

Achtergrond: In de afgelopen jaren zijn een paar literatuuroverzichten gepubliceerd waarin het effect van het vervangen van verzadigd vet door meervoudig onverzadigde vetten op hartziekten is beschreven (1, 2). Beide artikelen laten zien dat dit misschien leidt tot een klein verlaagd risico op hartziekten, maar dat het risico op vroegtijdig overlijden niet wordt beïnvloed. De auteurs concludeerden niet dat het verlagen van de inname van verzadigd vet zou leiden tot een verlaagd risico op hartziekten. En de auteurs van één van de literatuuroverzichten liet zien dat de effecten mogelijk sterk werden beïnvloed door allerlei verstorende factoren in de onderzoeken (2). Afgelopen maand is een nieuw literatuuroverzicht gepubliceerd over dit onderwerp (3). En dit was de eerste keer dat auteurs - gebaseerd op hun resultaten - adviseren om de inname van verzadigd vet te beperken:

The findings are suggestive of a small but potentially important reduction in cardiovascular risk on modification of dietary fat, but not reduction of total fat, in longer trials. Lifestyle advice to all those at risk of cardiovascular disease and to lower risk population groups, should continue to include permanent reduction of dietary saturated fat and partial replacement by unsaturates. The ideal type of unsaturated fat is unclear.

Studie resultaten:
Tabel 1/Comparison 1 laat de primaire resultaten zien die door de auteurs zijn gevonden. Effecten op het risico op vroegtijdig overlijden, overlijden aan hart- en vaatziekten, en het risico op hart- en vaatziekten zijn gepubliceerd. Drie verschillende soorten onderzoek zijn hierbij meegenomen:

• "Modified fat intake" (vervangen van verzadigd vet door onverzadigde vetten).
• "Reduced fat intake" (verminderde inname van alle soorten vet).
• De combinatie van beiden.

Zoals gezegd, is er gekeken naar 3 primaire uitkomsten. Het effect dat in tabel 1 steeds bovenaan staat, is gebaseerd op alle studies bij elkaar (zowel het verlagen van de inname van alle soorten vet, als het vervangen van verzadigd vet door onverzadigde vetten [vervangen van vetten]). Daaronder staat het effect van het vervangen van vetten. Toen alle studies op een hoop werden gegooid werd een klein significant beschermend effect (- 14% risico) tegen het risico op hart- en vaatziekten gevonden. Maar het vervangen van vetten zorgde voor een niet-significant 18% lager risico op hart- en vaatziekten: RR = 0.82 (0.66-1.02). Er werden geen significante effecten gevonden op overlijden aan hart- en vaatziekten, of het risico op vroegtijdig overlijden. Deelnemers die verzadigd vet hadden vervangen door onverzadigde vetten leefden geen dag langer dan deelnemers die op hun gebruikelijke dieet bleven.


Effecten van het vervangen van vetten op hart- en vaatziekten:
Het vervangen van verzadigd vet door onverzadigde vetten leidde blijkbaar tot een niet-significant 18% lager risico op hart- en vaatziekten, maar het effect op overlijden aan hart- en vaatziekten was nog zwakker (- 8%). Dit suggereert dat het risico op niet- fatale hart- en vaatziekten zou kunnen dalen. Maar welk type hart- en vaatziekten daalde door het vervangen van vetten?
Indien we kijken naar andere resultaten die door de auteurs zijn gepubliceerd, zien we dat dit niet leidde tot een significant lager risico op een hartinfarct (- 9% risico), niet-fatale hartinfarct (- 14% risico), of beroerte (- 30%).
Het is noemenswaardig om te laten zien dat het risico op (niet-fatale) hartinfarcten niet werd beïnvloed door het vervangen van vetten, omdat voedingsadviezen stellen dat het vervangen van boter door margarine zou leiden tot een lager risico op deze ziekte.
De auteurs geven de volgende definitie van hart- en vaatziekten:

Combined cardiovascular events included any of the following data available from a trial: cardiovascular deaths, cardiovascular morbidity (non-fatal myocardial infarction, angina, stroke, heart failure, peripheral vascular events, atrial fibrillation) and unplanned cardiovascular interventions (coronary artery bypass surgery or angioplasty).

Dus welke soort niet-fatale hart- en vaatziekte werd verlaagd door het vervangen van vetten? Hadden de experimentele groepen een lager risico op angina?

Het artikel laat ook zien hoe het niet-significante beschermende effect tegen overlijden aan hart- en vaatziekten (- 8% risico) mogelijk werd gecompenseerd. Waardoor geen enkel beschermend effect werd gevonden tegen het risico op vroegtijdig overlijden (+ 2% risico): Het vervangen van vetten leidde tot een niet-signficant hoger risico op overlijden aan kanker (+ 46% risico).

Werd in deze onderzoeken alleen gekeken naar het vervangen van verzadigd vet door onverzadigde vetten?
In ieder geval een deel van de studies had nooit in het literatuuroverzicht meegenomen moeten worden. Buiten een verlaagde inname van verzadigd vet en cholesterol, daalde de inname van transvetten ook in de experimentele groepen. In sommige van deze studies bestond de interventie uit een compleet mediterraan dieet. Het effect van andere factoren op de gevonden effecten, kunt u zien op een van mijn andere sites (4) en in een artikel dat ik heb laten publiceren (5).

Geven de gevonden resultaten een werkelijk te verwachten effect waar?
De auteurs hebben gekeken of het mogelijk is dat bepaalde onderzoeken uit de analyse zijn gehouden. Dit gebeurt altijd d.m.v. een zgn. "funnel plot". Dit kunt u zien in het figuur hieronder. De vierkantjes zijn de resultaten van de individuele studies. De "1" op de X-as wijst op "geen effect". Vierkantjes links van de "1" duiden op een "beschermend effect" en vierkantjes rechts van de "1" duiden op een "verhoogd risico" op hart- en vaatziekten. Grotere onderzoeken zijn te zien bovenaan het figuur en kleinere onderzoeken zijn te zien onderin het figuur. We zien dat de meeste grote studies in de buurt van de "1" staan wat duidt op een gebrek aan een effect op hart- en vaatziekten. Maar we kunnen ook zien dat de meeste kleinere studies links van de "1" staan, wat duidt op een beschermend effect. Dit suggereert dat kleinere studies waarin een verhoogd risico op hart- en vaatziekten is gevonden mogelijk niet zijn gepubliceerd. Dit zou betekenen dat het kleine beschermende effect tegen het risico op hart- en vaatziekten een overschatting is van het ware effect. Dit concluderen de auteurs zelf ook:

A funnel plot did not suggest severe small study (or publication) bias, but it is likely that a few small studies with more cardiovascular events in the intervention groups may be missing from the review (Figure 4).

Wat was het specifieke effect van verzadigd vet?
Omdat de innames van zowel verzadigde- als onverzadigde vetten veranderde in de dieetinterventies, is niet in te schatten welke verandering verantwoordelijk is voor de gevonden effecten. Om dit te onderzoeken hebben de onderzoekers hier een specifieke analyse op losgelaten. Deze is te zien in de tabel hieronder. Niet één effect was significant. Geen van de soorten vetten kan verantwoordelijk worden gehouden voor de gevonden resultaten.

Conclusie: Dieet interventies in het literatuuroverzicht van Hooper et al beschreven het effect van het vervangen van verzadigd vet door onverzadigde vetten. Maar soms gingen deze veranderingen samen met een groot aantal andere veranderingen (in het dieet). Deze interventies leiden misschien tot een klein beschermend effect tegen niet-fatale hart- en vaatziekten, terwijl het risico op fatale hart- en vaatziekten en vroegtijdig overlijden niet wordt beïnvloed. Het is niet duidelijk welke soort(en) niet-fatale hart- en vaatziekten positief worden beïnvloed door de interventies omdat het risico op (niet-fatale) hartinfarcten niet significant verandert. Het is mogelijk dat het zwakke beschreven effect een overschatting is van het ware effect van de dieetinterventies op hart- en vaatziekten. Dit komt omdat er aanwijzingen zijn dat kleine onderzoeken, waarin het vervangen van vetten leidde tot een hoger risico op hart- en vaatziekten, niet zijn gepubliceerd.




Referenties:
1) Mozaffarian D. Effects on coronary heart disease of increasing polyunsaturated fat in place of saturated fat: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS Med. 2010 Mar 23;7(3):e1000252. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2843598/?tool=pubmed
2) Ramsden CE. n-6 fatty acid-specific and mixed polyunsaturate dietary interventions have different effects on CHD risk: a meta-analysis of randomised controlled trials. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21118617
3) Hooper L. Reduced or modified dietary fat for preventing cardiovascular disease. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22592684
4) Hoenselaar R. Randomized trials substituting polyunsaturated fat for saturated fat and their effect on coronary heart disease (CHD). A closer look. http://canceranddiet.nl/cardiovascular_disease/randomized-saturated-polyunsaturated-fat.html
5) Hoenselaar R. Further response from Hoenselaar. Br J Nutr. 2012 Mar 1:1-4. [Epub ahead of print]. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22377374

Posted in: hart- en vaatziekten, verzadigd vet